浅谈咬合修复重建中的牙合学问题(2)
有关咬合重建中获取颌位关系的具体操作方法、形态学标准等相关问题,文献中有大量的综述报道[8-10],这里不再赘述。下文将重点讨论在获得正确颌位关系下如何重建咬合接触关系。
3 重建咬合接触关系
咬合接触问题是咬合重建中最关键同时也是难度最大的环节,许多不成功的咬合重建主要是未能建立正常的咬合接触关系。
3.1 正常咬合接触
正常咬合接触特征包括:①上、下牙排列整齐,有协调的纵曲线和横曲线;②前牙浅覆、浅覆盖,后牙有正常的覆覆盖关系;③上、下颌牙尖窝相对,除下颌中切牙和上颌最后一颗磨牙外,其他牙一牙对二牙交错排列,下颌牙位于上颌同名牙的近中;④ICP时咬合接触点广泛分布,均匀接触;⑤前伸、后退及侧向运动或咀嚼运动时,有和谐一致的多牙咬合引导(尖牙引导时除外),起引导作用的咬合接触力均衡分布。由此可见,正常咬合接触不仅具有接触区域的形态学要求,更有接触部位的力学要求。
力的基本要素包括力的作用点、方向和大小,发生在牙面不同凸凹结构上的咬合接触,其功能意义取决于各个接触点的接触强度及各接触点处分力的方向(图1)。临床上可根据所检测出的咬合接触部位,判断咬合力的作用点;根据咬合接触部位的牙面形态,判断力的作用方向(应与牙面垂直,图1);根据咬合接触点(咬合纸检测)的着色深浅等情况,判断咬合力的大小。虽然已经有一些能够检测咬合接触力大小的设备问世,例如T-Scan咬合检测系统[11-12],但由于其检测结果不能直接标记在牙面上,因此很难为临床提供直观的接触细节,但可以提供咬合接触强度和接触分布情况等信息。
图1 咬合面形态对咬合力分解作用示意图Figure 1Sketch of divisional effect of the occlusal morphology on the occlusal loading面不同部位(圆点所示)将对其所受咬合力(F)进行分解,分解结果是使咬合分力(箭头所示)与局部牙面相垂直。
3.2 重建咬合接触
理想的正常实际上很少见[13],需要咬合重建的患者,如果不采用正畸或正颌治疗手段,基于其口内天然牙咬合进行的重建,通常很难建立满足上述正常标准的咬合关系。如果不是正畸治疗的适应证,那么如何“在非正常”环境下以修复手段建立功能正常的咬合接触,是咬合重建所面临的最大的挑战。
天然牙区别于义齿的最突出特点是有牙根及牙周膜。天然牙的咬合接触信息由牙周本体感受器感受,通过中枢神经反射机制调节咀嚼肌的收缩,进而调节加载在牙上的咬合力大小、方向等力学特征,即在由脑干咀嚼运动类型发生器(chewing pattern generator,CPG)所驱动的咀嚼运动中[14],天然牙所承受的咬合力受到其自身的反馈调节,如果其自身承载状态异常,例如存在畸形中央尖等面结构异常所形成的咬合干扰,那么其所承受的咬合力便会不断地被反馈调节。虽然咀嚼运动的中枢控制具有优势地位,但当外周反馈调节频繁或强度比较大时,中枢所驱动的咀嚼运动便不能正常进行。外周反馈调节信息可来自牙周、咀嚼肌、肌腱、关节韧带、关节囊等组织结构,其中牙周本体觉信号的调节作用尤为重要[15]。牙周本体觉信号可以由咬合接触刺激产生,因此建立良好的咬合接触关系是避免引起异常牙周本体觉信号继而频繁调节肌收缩强度或收缩力方向的重要途径。
3.3 重建咬合接触关系的要点
应当在正确的颌位关系下重建咬合接触关系(见上文“2重建颌位关系”)。
针对非理想正常的具体情况,适当调整咬合面形态,建立尖窝吻合的咬合关系。例如,对于后牙对刃关系者,可以通过减径的方式作基牙预备,然后在此基础上进行修复重建,以便重建后具有正常的覆覆盖关系和尖窝吻合的咬合接触关系(图2)。近远中向的尖对尖咬合也应采用类似方法改善尖窝对应关系。
图2 咬合扭力示意图Figure 2Sketch of occlusal torsion stress左图为正常咬合的凸凹接触关系,右图为边缘性咬合接触关系,边缘性咬合时牙所承受的咬合力(f)可对受力牙形成扭力(F)。
应使咬合重建后下颌位于ICP时,所有后牙的主要受力方向尽可能通过牙体中心,即受力线应尽可能在牙长轴上。因为如果正中咬合时牙的受力线没有通过牙的中心,而是通过牙的边缘,则容易对该牙产生扭转力(图3)。
图3 通过基牙预备调整修复体咬合接触方式示意图Figure 3Sketch for abutment teeth preparation to modulate the occlusion contact relationshipa:虚线所绘为对刃关系下尖窝不吻合的牙,阴影区为基牙预备减径方法;b:修复体(实线所示)与原基牙的关系;c:新建立的尖窝关系。
文章来源:《中国生物制品学杂志》 网址: http://www.zgswzpxzz.cn/qikandaodu/2021/0708/563.html
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